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Apraxia de Fala

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Resolvi dedicar uma página especial deste site para o assunto “Apraxia de Fala em Crianças” porque esta é uma condição que poucos profissionais conhecem e sabem trabalhar e se até para os profissionais, o tema não é muito conhecido, para os pais é muito mais difícil.

Nos Estados Unidos e em alguns países da Europa, existem associações profissionais e de pais que buscam divulgar e oferecer informações, mas infelizmente aqui no Brasil, isso ainda não existe.

Aqui irei abordar as principais dúvidas sobre o assunto. Mas é sempre importante lembrar, que quando uma criança apresenta um “atraso na fala”, é preciso pensar em vários fatores que podem justificar este atraso e a Apraxia de Fala pode apenas ser um deles.

O objetivo aqui não é instrumentalizar os pais para o diagnóstico, mas sim, oferecer informações que possam ajudá-los a suspeitar de um quadro de Apraxia. Lembre-se que o diagnóstico deve ser sempre dado por um Profissional.

Para iniciar vou começar pelo relato de uma mãe que irá nos ajudar a entender melhor o que é isso:

“Aos 2 anos de idade, Kate era uma criança feliz, linda e com muita energia. Mas tinha algo estranho, ela era muito quietinha. Ficamos preocupados que algo estava errado. Mesmo quando bebê, Kate balbucia pouco, articulava pouco os sons, ela era linda, para nós ela era “perfeita”, mas então por que nos preocupar? Além disso, ela podia entender tudo o que falávamos pra ela. Todos comentavam, isso não é nada, com o tempo ela vai falar...

Leia historinhas para ela, cante, dance com ela, converse bastante com ela. Nomeie os objetos para ela. Embora eu e meu marido a estimulássemos muito...nada mudava. Será que ela vai falar quando estiver “pronta?”. Será que estamos fazendo alguma coisa errada? Tinha certeza que não, sempre a amamos muito. Mas então, o que era isso? Eu me sentia muito confusa e frustrada... Kate era tão inteligente e por que ainda não conseguia falar como uma criança da sua idade?

Os pais de Kate procuraram ajuda e o diagnóstico foi dado: “Kate tinha uma Apraxia de Fala”

 

O que é Apraxia de Fala em Crianças? Quais são os sinais?

“É um distúrbio neurológico que afeta a produção motora dos sons da fala. A precisão e a consistência dos movimentos necessários para produzir os sons da fala estão alteradas, na ausência de déficits neuromusculares. É uma alteração funcional e que nem sempre é detectada em exames para o estudo do cérebro (como ressonância e tomografia).

Apraxia de fala não é apenas um atraso na fala, pelo contrário, é um distúrbio motor (neurológico-funcional) para produzir os sons da fala, no qual, os  parâmetros espaço-temporais dos movimentos da fala estão comprometidos. É um distúrbio instável, dinâmico e que pode persistir até a idade adulta (American Speech-Language-Hearing Association, 2007).
 

Existem várias terminologias para este quadro, como: dispraxia verbal, dispraxia do desenvolvimento da fala, apraxia desenvolvimental, dispraxia articulatória, desintegração fonética. São diferentes nomes para explicar o mesmo problema. No entanto, é importante salientar, que a Associação Americana de Fonoaudiólogos (ASHA), desde 2007, definiu e padronizou o termo Apraxia de Fala na Infância (CAS, Childhood Apraxia of Speech). 

Quais são os sinais? O que uma criança pode apresentar?

• Bebês quietos. Os pais percebem que vocalizam/balbuciam pouco;
• As pessoas geralmente comentam: “Nossa! Que bebê quietinho vocês tem”
• As primeiras palavras como “mamãe” e “papai” aparecem mais tarde (depois de 14 meses)
• A criança com Apraxia, geralmente compreendem bem o que falamos com ela, mas  não consegue se expressar bem. Os pais notam uma discrepância entre a compreensão e expressão. 
• Não consegue produzir adequadamente os sons da fala. Fala apenas as vogais ou falam apenas as primeiras sílabas ou ainda, consegue apenas falar os sons mais fáceis como o som o P, do M e os demais não consegue.
• Apresenta dificuldade para imitar palavras e frases (pode por exemplo, falar apenas sílabas isoladas);
• Apresenta mais facilidade para falar palavras mais curtas, como “oi”, “dá”....porém para palavras mais longas, di ou trissílabas, já não consegue manter a sequencia correta de sílabas.
• Tem dificuldade para falar todas as vogais (às vezes, o som do “É” sai como “A” ou “E”, por exemplo, fala “pa” para pé).
• Na alimentação, pode ser confusas e distraídas. Precisamos ajudá-la: “mastiga! Morde! Engole!Beba! Pode colocar a comida na boca e ficarem “perdidas” (a boca fica cheia e não sabem o que fazer com o alimento).
• Pode ter dificuldade para mastigar algumas consistências (por exemplo, demora para mastigar um pedaço de carne); a mãe acaba dando tudo mais molinho, já amassado. Pode ter dificuldade para escovar os dentes. Estas difuculdades estão relacionada à hipersensibilidade na região oral. 
• Os movimentos orais, como colocar a língua para fora, lateralizar a língua dentro e fora da boca, encher as bochechas podem estão alterados. Os pais percebem que não há uma boa movimentação destas estruturas orais. O sopro é fraco (ela tem dificuldade para encher bexigas, para soprar língua de sogra, etc).
• A prosódia ou melodia da fala é afetada. Pode ter uma fala “truncada”, pode ser monótona (dificuldade com a entonação). Parece falar sempre no mesmo “tom”.
• Pode ter uma coordenação motora global não muito organizada: são crianças desajeitadas no correr, no pular. A coordenação motora fina também pode estar prejudicada (não consegue segurar o lápis adequadamente, dificuldade com jogos de encaixe, para atividades manuais que exigem coordenação motora fina).
• Pode falar corretamente uma palavra em um contexto e depois “perder” esta palavra. Tenta falar de novo e sai de um jeito diferente;
• Pode ter histórico familiar para atraso na fala. O pai, a mãe, o avô, a bisavô, um primo...enfim alguém da família, pode ter tido também dificuldade para falar. Mas pode ocorrer também de não ter nenhum membro da família afetado; 
• Crianças com Apraxia pode ter dificuldades escolares.
• Crianças com Apraxia também podem ter dificuldades emocionais: os pais percebem que a criança até tenta falar, mas não consegue e isso pode causar frustração, baixo auto-estima. Algumas crianças ficam agressivas e irritadas.

Por que uma criança pode ter uma Apraxia? Quais são as causas?

Podemos ter a Apraxia de Fala Adquirida quando existe uma causa definida e ocorre após uma lesão em áreas relacionado ao processamnto  motor da fala no cérebro (nos casos, de traumatismo craniano, acidente vascular, etc).

Mas, na maioria dos casos, a Apraxia de Fala é idiopática, ou seja, não existe uma causa específica, definida. A disfunção na área de programação motora da fala não aparece nos exames tradicionais para estudo do cérebro (ressonância magnética, tomografia). Conforme já escrevi anteriormente, é uma alteração funcional.

Uma pergunta frequente dos pais é: “Fizemos alguma coisa errada para nosso filho ter Apraxia? A resposta é “provavelmente não!”.

A Associação Americana de Fonoaudiologia sugere a seguinte perspectiva para estudar as causas de Apraxia:

1. Idiopáticas (não há uma causa definida): ocorre uma falha no sistema linguístico-motor que resulta na dificuldade para produzir/articular sons e para combinar as sílabas para formar as palavras.

2. Perspectiva Sensório-Motora: ocorre uma alteração na percepção (processamento sensorial) e processamento motor e isso afeta o planejamento e automatização da sequencia motora de cada palavra produzida.


Causas Genéticas 

Algumas alterações genéticas são hereditárias, ou seja, passam de pais para os filhos; porém outras podem ocorrer espontaneamente e sem termos como prevenir ou evitar, são “acidentes” genéticos que podem ocorrer no momento da concepção na gestação. Existem algumas condições genéticas que podem estar associadas ao quadro de Apraxia ou alguns sintomas da Apraxia. Suspeitas de causas genéticas devem ser sempre acompanhadas por um Médico Geneticista. 

Algumas condições genéticas que podem estar ter Apraxia associada: 

1. Galactosemia: é um erro inato do metabolismo, é uma doença hereditária, no qual o corpo não consegue metabolizar (transformar) galactose em glicose. Ocorre em 1 a cada 60.000 partos. Crianças com galactosemia não toleram qualquer tipo de leite (humano ou animal) e devem ter cuidado com a ingestão de outros alimentos que contenham galactose.

2. Síndrome do X-Frágil: é a segunda causa mais frequente de Deficiência Intelectual, de origem genético-hereditária e pode ser acompanhada por um quadro de Apraxia. São crianças que apresentam déficit cognitivo, dificuldades comportamentais (hiperativos, com sinais austísticos) e tem características faciais típicas.

3. Síndrome de Down: frequentemente o quadro de Apraxia é subdiagnosticado em crianças com Síndrome de Down (“oh, ele tem a Síndrome e por isso é hipotônico e tem dificuldade em articular corretamente os sons). Atenção! Crianças com Síndrome de Down podem ter associado um quadro de Apraxia (os dois diagnósticos pode ocorrer) e nestes casos, é preciso um tratamento diferenciado.

4. Síndrome de Prader-Willi: ocorre um erro genético no cromossomo 15. Alguns sinais são: diminuição no reflexo de sucção, hipotonia muscular quando bebês, apetite insaciável (procura constante por comida), problemas comportamentais, estrabismo, déficit cognitivo, atraso no desenvolvimento motor e fala. Crianças com esta síndrome também podem apresentar Apraxia de fala.

Pode ocorrer de uma criança não ter nenhuma destas condições genéticas acima descritas, mas pode existir um componente genético na família que justifique a alteração no desenvolvimento da fala e da linguagem, existe uma predisposição genético-familiar para a alteração, mas os genes ainda não foram encontrados. Em 2003, o Journal of Communication Disorders, publicou um estudo com uma família onde havia vários membros afetados pela Apraxia (ficou conhecido como o gene FOX P2). 

Outras causas: existem alguns estudos que têm encontrado algumas relações de doenças infecciosas que podem prejudicar circuitos cerebrais relacionados à área de programação motora da fala. As doenças citadas são: AIDS (HIV), Encefalite e Meningite. 

Outras condições que também podem estar relacionadas à Apraxia: problemas no nascimento, prematuridade, ingestão de comidas processadas, com agrotóxicos, conservantes.

Apesar de ter listado aqui as principais causas, vale destacar que estes são resultados de estudos teóricos e são fatores que podem ter contribuído para o aparecimento da Apraxia, mas até o momento, não se sabe qual a causa exata do problema.

O mais importante: Muitos pesquisadores de várias partes do mundo investigam a causa da Apraxia e até o momento, não se chegou a um consenso. Não existe uma causa totalmente definida. Enquanto isso TENTE NÃO SE CULPAR. AO INVÉS DISSO, CONCENTRE-SE EM AJUDAR E AMAR SEU FILHO OU FILHA!

Como é feito o diagnóstico?

 

Considerando que a Apraxia é um distúrbio que afeta o desenvolvimento da fala, da comunicação, o profissional indicado para dar este diagnóstico é o Fonoaudiólogo. No entanto, deve ser um Fonoaudiólogo que tenha competência e experiência na área, que conheça profundamente o que é Apraxia.

É importante esclarecer que para o diagnóstico, somente a Avaliação Fonoaudiológica pode não ser suficiente. Quando uma criança apresenta um distúrbio no desenvolvimento da fala e da linguagem e mais especificamente, quando há a suspeita de uma Apraxia, é preciso de uma avaliação interdisciplinar e por isso, outros profissionais devem compor este processo, como por exemplo: Médicos Pediatras (Neuropediatras, Geneticistas), Terapeuta Ocupacional, entre outros. 

Percebo, que pelos relatos que ouço dos pais que acompanho que é frequente a queixa: “mas eu comentei com o médico que achava que ele não estava desenvolvendo a fala e ele me disse que era para aguardar ou que colocando na escola, ele começaria a falar!”.

Como já mencionei anteriormente, infelizmente no Brasil, esse assunto não é bem divulgado e conhecido nem mesmo por profissionais. Por isso, muitas crianças acabam não recebendo o diagnóstico correto. Por isso, sempre oriento os pais, na dúvida, não deixe de procurar um Fonoaudiólogo, solicite uma avaliação do desenvolvimento da fala e da linguagem.

Uma outra dúvida frequente é: com que idade é possível este diagnóstico?

Muitas vezes, não é possível diagnosticar uma criança com menos de 2 anos de idade, porque, ainda não conseguirá compreender as instruções específicas para cumprir as tarefas essencias para o diagnóstico e também porque nesta idade, a criança está aprendendo os sons da fala. Entre 2 e 3 anos, podemos suspeitar do quadro e indicar alguns meses de terapia diagnóstica para a confirmação do diagnóstico. A intervenção precoce é muito importante para se obter resultados mais significativos.

Para o diagnóstico da Apraxia é preciso uma Avaliação Fonoaudiológica detalhada e completa e que contemple os seguintes aspectos: anamnese com a família, avaliação da linguagem oral em todos os seus níveis (vocabulário, fonologia, aspectos morfossintáticos (gramaticais), uso funcional da comunicação, aspectos discursivos), avaliação dos aspectos fonético-fonológicos (sons da fala), avaliação da maturidade simbólica (brincadeira), avaliação da motricidade oro-facial, avaliação das praxias orais e verbais, avaliação dos aspectos relacionados à alimentação (mastigação, consistência, hábitos alimentares), etc. Outros aspectos como: coordenação motora, aspectos da integração sensorial, aspectos comportamentais e emocionais e cognitivos também devem ser observados. A análise da dinâmica familiar e a atitude dos pais também deve fazer parte deste processo.

Como deve ser o tratamento?

 

Na Medicina existem várias especialidades. Na Fonoaudiologia também existem especialidades e diferentes tipos de terapia e isso está relacionado à formação que o profissional teve. Os princípios para intervenção nos casos de Apraxia, devem ser norteados pelos seguintes princícipios: seleção dos fonemas e palavras-alvo, prática repetitica, uso de pistas multissensoriais (visuais, auditivas, cognitivas, proprioceptivas-cinésticas). Métodos como o PROMPT e o DTTC são recomendados. O uso dos feedbacks são essenciais. Para crianças minimamente verbais,  o uso de meios alternativos ou complementares de comunicação devem ser considerados. O Fonoaudiólogo que trabalha com crianças deve ser criativo e flexível. Crianças geralmente tem tempo de atenção menor e podem se frustrar facilmente. Os pais devem ser orientados de forma específica e intensiva. O planejamento das metas para as terapias são fundamentais. Para as crianças, é fundamental que o Fonoaudiólogo tenha conhecimento da áreas de Linguagem Infantil, motricidade orofacial e de programação motora da fala (Praxia Verbal). 

O atendimento de uma criança com Apraxia deve ser individual (é importante um planejamento terapêutico específico para cada caso) e a criança precisa de privacidade para praticar e aprender algo que é difícil para ela.  O maior erro que pode ocorrer em uma intervenção com estas crianças é soliticitar ou trabalhar algo que a criança não está pronta ou apta a realizar (isso causa muito frustração e os progressos não irão aparecer). A frequência das sessões de terapia deve ser intensiva, para casos de Apraxia Severa ou Grave, a recomendação é que a frequencia seja, de 3 a 4 vezes por semana. Aqui no Brasil, tenho recomendado, para alguns casos, o trabalho integrado de Fonoaudiólogas (isso mesmo, pode ocorrer, da criança necessitar de mais do que uma Fono, principalmente nas cidades, onde os pais encontram dificuldades para encontrar esses profissionais. 

O atendimento com Terapeuta Ocupacional ou Psicomotricista também é recomendando para as crianças que além da Apraxia de Fala, também apresentam Apraxia Global ou de membros superiores (crianças desajeitadas e desorganizadas motoramente, com dificuldades de coordenação motora fina, com dificuldades nas atividades de vida diária, como comer, tomar banho, controlar os esfíncteres, etc). 

O atendimento de uma criança com Apraxia é a longo-prazo e este prazo é maior ou menor e depende da gravidade da Apraxia. Os resultados também são obtidos a longo-prazo. Alguns fatores que devem nos resultados da terapia: idade da criança (quanto mais cedo o diagnóstico melhor), o tipo de terapia, severidade da Apraxia (existem graus de severidade, desde casos mais leves até casos bem graves), o conhecimento de base da criança (algumas crianças com Apraxia podem ter déficits cognitivos), a atitude e temperamento da criança, a motivação da criança para a terapia, a participação efetiva e apoio dos pais, o envolvimento da escola, etc.

A participação dos pais é essencial. Os pais devem receber orientações do Fonoaudiólogo sobre o plano terapêutico, sobre o que está sendo trabalhado com a criança e também sobre o que podem fazer em casa para ajudar. Mas lembre-se você é pai ou a mãe da criança e não o Fonoaudiólogo. Muitos pais ficam muito ansiosos e acabam se tornando os “terapeutas” dos seus filhos e isso não é saudável para a relação pais-filho. 

O tratamento fonoaudiológico é suficiente?

Depende do caso. A depender das características e dificuldades, a criança também poderá precisar de atendimento com Terapeuta Ocupacional (com enfoque, principalmente em Psicomotricidade e Integração Sensorial), com Psicólogos e Psicopedagogos. Para muitas famílias, custear estes atendimentos não é possível e por isso, os profissionais devem ter bom senso e analisar o que é essencial para a criança.

O atendimento fonoaudiológico é essencial para uma criança com Apraxia de Fala.

Orientações gerais aos pais sobre o que fazer?

 

1. Se você percebe uma dificuldade no desenvolvimento da fala de seu filho ou filha, procure um Fonoaudiólogo para uma avaliação.

2. Sempre ouvimos, “uma criança não é igual à outra, cada uma tem seu ritmo! Não compare seus filhos!... sim, isso é verdade. Mas é praticamente impossível, para quem tem uma criança não observar outras crianças, não comparar os irmãos. Lembre-se que o “aguardar” ou “esperar” pode ser muito prejudicial para uma criança que tem uma dificuldade no desenvolvimento da fala e da linguagem.

3. Ao receber o diagnóstico de Apraxia, muitos sentimentos surgem, alguns pensamentos frequentes: “Oh, o que eu fiz de errado?”; “Eu sabia que tinha algo errado e aquele profissional disse ela era normal!”; “E agora? O que isso significa? Meu filho vai falar normalmente quando crescer?” “o que é isso, apraxia?”. Alguns pais acabam negando o diagnóstico: “Isso não é nada! Essa profissional não sabe o que está falando!”. Os pais podem negar, podem sentir raiva, podem sentir medo, preocupação, frustração (Mas isso foi acontecer logo com o meu filho? Que eu tanto desejei?) e outros com o tempo, vão caminhando para a aceitação e para a compreensão das dificuldades apresentadas pela criança.

4. Procure ajuda e orientação. Recentemente no Brasil, um grupo de pais se uniram e fundaram a Associação Brasileira de Apraxia de Fala na Infância (apraxiabrasil.org ). No site da Associação você poderá encontar mais informações sobre o assunto e o que é mais bacana, você poderá trocar experiências com outros pais. É muito importante poder ouvir outros pais que estão passando ou que passaram pelas mesmas experiências. 

5. Procure um Profissional que você sinta empatia, que passe segurança e apoio e que seu filho goste (o vínculo da criança com a terapeuta é essencial).Converse, analise a experiência dele no assunto. Terapia fonoaudiológica é essencial para uma criança com Apraxia. 

6. Em casa, algumas dicas: converse sempre com seu filho, nomeie os objetos, descreva suas ações; fale de frente, olhando pra ele, de preferência abaixe para conversar na mesma altura; brinque bastante (pule, corra, jogue bola, etc) e sempre associe sons às brincadeiras; seja divertido, leve (as palavras saem melhor quando estamos relaxados); brinque de repetir movimentos com a língua, com as bochechas; brinque de soprar; brinque de imitar movimentos, gestos e sons (a imitação ajuda muito estas crianças) e repita, repita; cuidado com o uso excessivo de equipamentos eletrônicos (computador, ipad, etc) – a brincadeira dos “tempos antigos” ainda é sem dúvida a melhor brincadeira. Promova a independência e autonomia da criança (ajude-a fazer, mas não faça tudo por ela!); forme um “time” com a Fono (relate o que aconteceu em casa, ajude-a a descobrir os brinquedos e brincadeiras mais agradáveis. Os momentos de estimulação com a criança devem ser agradáveis....se parecer uma tarefa ou trabalho menos motivação haverá!;

7. Essas são dicas gerais. Para dicas mais especificas consulte o Fonoaudiólogo.

E na escola, o que fazer?

Infelizmente, nem todas as Escolas e Professores são e estão preparados para trabalhar com crianças com transtornos no desenvolvimento da fala e da linguagem. Por isso, é importante que o Fonoaudiólogo que está acompanhando a criança, faça uma visita à Escola, para conhecer e orientar a coordenação pedagógica e a professora.

É importante respeitar o ritmo da criança e considerando que ela tem uma dificuldade para se comunicar, o professor deve ser o intermediador da criança com os colegas, deve estar atento para que a criança não seja excluída do grupo de amigos. Não podemos esquecer que além da comunicação verbal temos também a comunicação não-verbal: olhar, gestos, expressão facial, movimentos corporais, postura, choro, rebeldia, agressão, irritabilidade...também podem ser formas de comunicação. A criança pode não falar corretamente, mas com certeza, ela tem sempre “algo para dizer” e não necessariamente por meio das palavras.

Toda criança que sente acolhida e querida pelo professor, com certeza, terá um melhor rendimento. Quem não se lembra com carinho de uma professora que teve e que marcou sua infância? O contrário também pode acontecer, a criança já tem uma dificuldade para falar e isso já causa um sofrimento e se o professor não for sensível a ela, esse sofrimento poderá aumentar ainda mais.

Sobre os métodos de alfabetização, alguns estudos indicam que o método tradicional com o ensino das famílias silábicas, o método fônico que enfatiza a a relação letra-som é melhor para a criança do que métodos analíticos, globais, como o construtivismo. Outro aspecto que ajuda  muito essas crianças é o trabalho com Consciência Fonológica. 

Orientações para Fonoaudiólogos

 

Se você é Fonoaudiólogo e atua na área de Fala e de Linguagem, não deixe de se atualizar. Ao receber uma criança, cuja queixa dos pais, é “atraso na fala”, não assuma a posição de que o atraso possa ser apenas por falta de estímulos ou que é por excesso de proteção dos pais. Os transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem sempre devem ser considerados.

Frequentemente ouço dos pais: “ele já passou por uma Fonoaudióloga e ela falou para esperar que ele ainda era muito novinho!”. Se você não tem experiência para atender crianças pequenas seja franca e honesta com os pais, encaminhe para outra colega.

Ao suspeitar de uma possível Apraxia, se informe, estude, busque supervisão na área. Para muitas crianças, principalmente, entre 2 e 3 anos da idade, nem sempre é possível fechar este diagnóstico em uma primeira avaliação. É recomendado nestes casos, um tempo (de 3 a 6 meses) de terapia diagnóstica para confirmar o diagnóstico.

Infelizmente, aqui no Brasil, temos poucos artigos e materiais sobre Apraxia na Infância e temos que recorrer à literatura internacional. Associações como a ASHA (www.asha.org) e Associação Norte Americana de Apraxia Infantil (www.apraxia-kids.org) podem ter utilizadas como busca de referências. Temos também informações disponíveis no site da Associação Brasileira de Apraxia de Fala na Infância, inclusive uma agenda com treinamentos e eventos que são realizados pelo país. Informa-se. 

 

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